Dickdarmkrebs
Das Karzinom des Dickdarms ist der häufigste Tumor des Bauchraumes. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Das Risiko an einem Krebs zu erkranken steigt ab dem 50 Lebensjahr stetig an, die Spitze liegt bei ca. 70 Jahren.
Die Ursachen für die Krebsentstehung sind wahrscheinlich vielfältig. Gesichert angenommen wird eine erbliche Belastung.
So ist das Risiko um das 3fache erhöht, wenn ein Elternteil von einem Dickdarmkarzinom betroffen ist. Auffallend ist auch, dass der Krebs bei dieser Patientengruppe in wesentlich jüngerem Alter auftritt.
Polypen sind Vorstufen
Ein Karzinom kann sich aus einem Polypen oder “de nuovo” aus einer unauffälligen Schleimhaut entwickeln. Die Bedeutung der Entstehung von Karzinomen aus Polypen wird durch folgende Erkenntnisse unterstrichen. Dabei zeigen Polypen unter 10 mm ein Entartungsrisiko von 1%, bei 20 mm großen Polypen steigt das Risiko bereits deutlich an und liegt bei noch größeren Polypen über 50%!! Neben der Größe der Polypen ist auch die Art (tubulär oder villös) und die Struktur (Atypien) für die weitere Entwicklung entscheidend.
Die Auswirkungen von verschiedenen Umweltfaktoren und vor allem die Essgewohnheiten sind noch nicht gesichert. Angenommen wird jedoch ein höheres Risiko bei ballaststoffarmer und cholesterinreicher Ernährung.
Symptome
Leider sind die Symptome dieses Krebsleidens oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium feststellbar. Denn anfangs verursacht dieses Karzinom überhaupt keine Beschwerden. So sollten vor allem Blutungen ernst genommen werden, da sie in jedem Stadium des Krebsleidens auftreten und es damit demaskieren können. Die Untersuchung auf okkultes (verstecktes) Blut im Stuhl ermöglicht als Screening-Untersuchung eine frühzeitige Diagnose.
Blut im Stuhl
Ein schleichender Blutverlust führt zu einem Eisenmangel und damit zu Müdigkeit und Abgeschlagenheit. So ist als einziger laborchemischer Parameter ein niedriger Eisenspiegel bereits Anlass für eine gezielte Abklärung des Dickdarms.
Wechsel der Stuhlgewohnheiten
Sobald der Tumor zu einer Behinderung der Passage führt, sind Veränderungen der Stuhlgewohnheiten zu bemerken. Es kommt zu einem auffallenden Wechsel zwischen Verstopfung und Durchfall. Im Extremfall entwickelt sich ein Darmverschluss. Der Bauch wird nun hochgradig aufgetrieben, Sistieren von Wind und Stuhlabgängen und zumeist unstillbares Erbrechen sind die Kardinalsymptome.
Schlagartig einsetzende heftigste Schmerzen im gesamten Bauch können durch einen Durchbruch erklärt werden. Ein Krebs des Dickdarms bricht jedoch eher selten in die freie Bauchhöhle durch, öfters findet sich ein Einwachsen mit Fistelbildung in die Bauchdecke (gedeckte Perforation). Dabei besteht über dem Tumor eine deutliche Vorwölbung, diese ist oft gerötet und stark druckschmerzhaft. Im Gegensatz zur freien Perforation ist der übrige Bauch weich und unauffällig. Eine chirurgische Versorgung muss beim freien Durchbruch sofort angestrebt werden.
Diagnose
Die wichtigste diagnostische Maßnahme stellt die Darmspiegelung dar. Dabei gelingt in 98 % eine sichere Diagnose, der Tumor kann exakt lokalisiert und die Ausdehnung festgestellt werden. Proben werden entnommen und histologisch untersucht. Dabei können zusätzlich vorkommende Polypen entfernt und auch das Vorliegen eines Zweitkarzinoms bestätigt werden. Die Indikation zur Coloskopie wird bei blutigen Stuhlabgängen gestellt. Außerdem sollte sie bei allen Veränderungen der Stuhlgewohnheiten durchgeführt werden.
Routine-Endoskopie ab 50
Als Vorsorgeuntersuchung wird von der Gesellschaft für Gastroenterologie eine coloskopische Diagnostik ab dem 50. Lebensjahr, alle 5 – 10 Jahre empfohlen. Bei erblichem Risiko werden routinemäßige Untersuchungen bereits ab dem 40. Lebensjahr vorgeschlagen.
Die röntgenologische Darstellung des Darmes mit einem Kontrastmitteleinlauf (Irrigoskopie) wird bei nicht durchführbarer Coloskopie erforderlich. Ursache ist zumeist die geringe Akzeptanz gegenüber der unangenehm empfundenen Spiegelung. Im Röntgen stellt sich der Tumor als Unterbrechung der Darmkontinuität dar. Verwechslungsmöglichkeiten bestehen durch Stuhlreste bei mangelhafter Vorbereitung. Die Diagnosegenauigkeit (Sensitivität) ist vor allem im Enddarmbereich durch die Überlagerung mehrerer Darmschlingen deutlich herabgesetzt.
Im Ultraschall kann eine entsprechend große Raumforderung erkannt werden. Kleinere Tumore, die die Darmwand nicht überschreiten entgehen oft der Diagnose. Wichtig ist die Untersuchung um eine eventuelle Metastasierung in die Leber festzustellen.
Bei Tumoren des kleinen Beckens werden mit einer Computertomographie die Größe und Ausdehnung des Krebses und die umgebenden Lymphknoten untersucht. Eine Darstellung der Beziehung des Tumors zum Schließmuskel erfolgt mit der Endosonographie (Ultraschalluntersuchung des Mastdarms).
Die laborchemischen Parameter sind nicht spezifisch verändert. Tumormarker, die auf drüsenbildende Tumore hinweisen sind das CEA (CarcinoEmbryonales Antigen), normal bis 5, und das CA 19-9 mit einem Normwert unter 37. Allerdings sind diese wenig sensitiv und nur für den Verlauf der Erkrankung von Interesse, zur Primärdiagnose sind sie nicht geeignet.
Therapie
Die Indikation zur Operation wird mit der Diagnose gestellt. Nach dem operativen Eingriff werden medikamentöse Therapien bei fortgeschrittenen Tumoren durchgeführt. Strahlentherapeutische Maßnahmen werden teilweise bereits primär und mit sensationellen Ergebnissen durchgeführt.
Die Operation ist zumeist unabhängig von der Größe des Tumors. Je nach Lokalisation im rechtsseitigen oder linksseitigen Dickdarm wird die Entfernung des tumortragenden Segmentes mit dem versorgenden Gefäßsystem angestrebt. Wichtig ist auch die Entfernung der abführenden Lymphbahnen und Lymphknoten. Denn über diese können Tumorzellen verschleppt werden und zur einer Ausbreitung des Tumors führen. Das Ausmaß der Resektion wird durch den Begriff Hemicolektomie (Entfernung des halben Dickdarms) bereits beschrieben.
Tumore des Mastdarmes erfordern ein differenziertes Vorgehen
Hier muss das gesamte Bindegewebe des kleinen Beckens unter sorgfältiger Schonung aller Nervenbahnen (zu Blase und Sexualorganen) entfernt werden. Die “totale mesorektale Excision” nach Heald stellt den Standard für Eingriffe im kleinen Becken dar, da dadurch die besten Ergebnisse in Beziehung auf die Rezidivrate (Wiederauftreten eines Tumors) erreicht werden können. Nach Entfernung des Darmabschnittes müssen die beiden Enden miteinander vernäht werde. Dies wird oft manuell (das heißt mit der eigenen Hand und einzelnen Knoten) oder maschinell durchgeführt. Dabei kommen spezielle Klammernahtgeräte zum Einsatz, die die beiden Darmstücke mit einer Doppelklammerreihe dicht verbinden. Ein künstlicher Ausgang (Stoma) ist nur dann unbedingt erforderlich, wenn der Schließmuskel vom Tumor befallen ist und eine Entfernung desselben notwendig wird. Bei tief sitzenden Tumoren kann vorübergehend ein künstlicher Ausgang zum Schonung der Anastomose (Naht) angelegt werden. Dieses Stoma wird nach 2-3 Monaten bei unauffälliger Schließmuskelfunktion wieder verschlossen.
Offene Chirurgie versus Laparoskopie
Für große Darmeingriffe sind bislang große Hautschnitte erforderlich. An vielen Abteilungen (hauptsächlich im Ausland: BRD, Frankreich und in den USA) wird die Tumorchirurgie des Dickdarmes auch laparoskopisch durchgeführt. Über einen kleinen Hautschnitt oberhalb des Nabels wird eine Kamera in den Bauch eingebracht, die Bilder an einen Monitor überträgt. 3-4 weitere kleine Schnitte erlauben den Zugang für weitere winzige Instrumente. Danach wird die Operation in gewohnter Weise durchgeführt und beendet. Umstritten ist diese Operationsmethode bei uns, da eine mögliche Verschleppung der Tumorzellen durch das Einblasen von Kohlendioxid diskutiert wird. Möglich wird die minimal invasive Operation durch die Entwicklung neuer Operationsgeräte. Das Ultraschallmesser erlaubt ein weitgehend blutfreies Operieren, sodass diese Instrumente auch aus der “offenen” Technik nicht mehr wegzudenken sind.
Die Komplikationen aller Darmoperationen liegen in den Wundheilungsstörungen. Die Wundinfektionsrate der Haut liegt bei 1-5%. Narbenbrüche werden bei größeren Schnitten in 10-20% der Fälle angegeben. Die schwerwiegenste Komplikation ist die Anastomoseninsuffizienz. Wenn die beiden Darmenden nicht vollständig zusammenwachsen kann Stuhl in die Umgebung austreten und eine lokale und systemische Infektion verursachen. Eine rasche Reoperation ist erforderlich um den Herd zu sanieren, eventuell muss vorübergehend ein Stoma angelegt werden.
Das Gesamtrisiko der Operation wird für den geplanten Eingriff mit 1 % angenommen, für Notfalleingriffe steigt das Risiko auf 10% an. Der Krankenhausaufenthalt beträgt in Österreich 10-14 Tage, eine postoperative Schonung wird zwischen 6 und 10 Wochen empfohlen.
Chemotherapie und Strahlentherapie
Die Forschung in der Krebstherapie liegt zum Großteil in der Entwicklung chemischer Substanzen, die speziell die Vermehrung und das Wachstum von Tumorzellen stoppen, ohne die “normalen” Zellen des Organismus zu schädigen. Diese Therapien werden unter dem Oberbegriff Chemotherapie zusammengefasst. Für die Tumore des Darmtraktes kommt die Chemotherapie im Anschluss an die Operation zum Einsatz, wenn histologisch ein Befall der Lymphknoten festgestellt worden ist. Zusätzlich werden Chemotherapien in österreichweiten Studien über diese Indikation hinaus verabreicht.
Neuerdings konnten durch die präoperative Strahlentherapie des tiefen Mastdarmkarzinoms gute Ergebnisse erzielt werden. Ein Protokoll legt den Ablauf vor der Operation genau fest. Die genau definierte Bestrahlungsdosis wird über einen Zeitraum von 1-4 Wochen verabreicht. Die einzelne Therapie dauert dabei nur wenige Minuten und ist leicht ambulant durchführbar. Begleitet wird die Bestrahlung durch eine gleichzeitig durchgeführte Chemotherapie. 2-3 Wochen danach erfolgt die Operation. In einer Vielzahl von Fällen kommt es dadurch zu einer deutlichen Verkleinerung des Tumors, manchmal sogar zum kompletten Verschwinden des Krebses. Trotzdem wird derzeit im Anschluss die Operation durchgeführt, da noch keine verlässlichen Langzeitergebnisse der alleinigen Strahlentherapie vorliegen.