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Refluxösophagitis

Mehr als 50% aller Menschen leiden gelegentlich unter den Folgen eines Refluxes der Magensäure in die Speiseröhre. Dies kommt sporadisch nach einer üppigen Mahlzeit vor und ist zumeist nicht weiter störend. Bei wiederholten Attacken wird das Beschwerdebild zunehmend quälend empfunden. Bei wiederholten Attacken stören die Beschwerden zunehmend das Wohlbefinden.

Ursächlich ist eine Schwäche im Bereich des unteren Schließmuskels der Speiseröhre vorhanden. Diese Schwäche kann durch einen Zwerchfellbruch, eine Störung der Magenentleerung aber auch durch einige Medikamente (z.B. Theophyllin, ein Grundlage der Asthmatherapie) verursacht sein. Ein Zwerchfellbruch selbst ist Folge einer chronischen Druckerhöhung im Bauchraum, vor allem durch Überernährung, chronische Verstopfung, Bindegewebsschwäche oder langdauernder Überbelastung.

Bei 20 % der westlichen Bevölkerung ist ein mehr oder weniger ausgeprägter Zwerchfellbruch feststellbar. Frauen sind in einem Verhältnis 2:1 öfters betroffen als Männer. Wenngleich die Beschwerden meist nach dem 50 Lebensjahr auftreten, kommen in den letzten Jahren immer mehr jüngere Patienten mit diesen Beschwerden zum Arzt.

Bedeutung gewinnt die Refluxösophagitis in letzter Zeit auch als Ursache für die deutliche Zunahme des Speiseröhrenkrebses.

Das typische Sodbrennen ist die Folge des Rückflusses von saurem Magensekret in die Speiseröhre hinein. Diese ist mit einer speziellen Schleimhaut überzogen, die durch die Magensäure schwer geschädigt wird. Neben dem charakteristischen Brennen (80 %) kann die Entzündung zu Vernarbungen in der Speiseröhre führen und dadurch Schluckbeschwerden verursachen. Oft bestehen neben dem Brennen ein saures Aufstoßen und ein sonst nicht erklärbarer Mundgeruch. Das saure Magensekret gelangt nicht nur in die Speiseröhre sondern auch weiter in die Luftröhre. In letzter Zeit wurde so die Bedeutung des Refluxes als Ursache für die chronische Bronchitis erkannt.

Bei einem gleichzeitig bestehenden großen Zwerchfellbruch klagen die Patienten über ein Druckgefühl hinter dem Brustbein (45 %). Die angegebenen Beschwerden werden oft mit Herzschmerzen verwechselt und primär nicht entsprechend behandelt. Schmerzen im Oberbauch, ausstrahlend in den linken Oberbauch und in den Rücken werden von 50 % der Patienten beschrieben.

Es bestehen veränderte Essgewohnheiten. Vor allem Süßigkeiten, im speziellen Schokolade wird nicht mehr vertragen. Aber auch Kaffee, Zitrusfrüchte und kohlensäurehaltige Getränke führen zu Beschwerden.

Diese treten sowohl in Ruhe wie auch bei Belastung auf, charakteristischerweise jedoch beim Bücken und Liegen. Oft wachen die Patienten nachts mit den Symptomen auf, oder die Beschwerden sind morgens am stärksten. Meist ertragen die Patienten die Beschwerden jahrelang, bevor sie den Arzt aufsuchen, weil die Selbstmedikation nicht mehr ausreicht. Oft sind die Symptome bereits derart quälend, dass eine schwere Beeinträchtigung des Lebenswertgefühles die Folge ist.

Die Diagnose kann oft bereits durch die Anamnese gestellt werden. Gelegentliche Refluxepisoden, zum Beispiel nach einer reichhaltigen Mahlzeit brauchen nicht weiter abgeklärt werden. Sonst sollte jedoch auf jeden Fall eine endoskopische Untersuchung erfolgen. Hier kann nicht nur die richtige Diagnose bestätigt werden, auch das Ausmaß der Schleimhautschädigung wird festgestellt:

Gliederung nach dem Grad der Schleimhautschädigung

  • Refluxösophagitis 1. Grades: einzelne kleine Entzündungsherde im Bereich des
    Schleimhautüberganges von der Speiseröhre zum Magen
  • 2. Grades: längsgestellte streifenförmige Läsionen im unteren Speiseröhrenabschnitt
  • 3. Grades: konfluierende, flächenartige Entzündungen die gesamte Zirkumferenz betreffend
  • 4. Grades: Ulcerationen, Stenosen (Einengung), oder kompletter Umbau der Schleimhaut
    (Barrett-Schleimhaut)

Biopsien sind erforderlich um Veränderungen der Zellarchitektur zu erkennen, da dadurch entzündliche und tumoröse Geschwüre differenziert werden können. Von einer Barrett Schleimhaut wird gesprochen, wenn es im untersten Speiseröhrenabschnitt zur Veränderung der Zellstruktur kommt. Die Zellen in der neu gebildeten Schleimhaut ähneln eher den Zellen der Magenschleimhaut und können unterschiedliche Grade der Entartung aufweisen.

Eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre zeigt das Ausmaß eines Zwerchfellbruches recht deutlich und ist bei sehr großen Brüchen mit Verlagerung großer Magenanteile notwendig.

Wird eine Operation überlegt sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich. Eine Druckmessung der Speiseröhre gibt Aufschluss über die Kraft und Koordination des Muskelschlauches. Eine dünne Sonde zur Messung der Säure wird bei der 24 Stunden pH Metrie in der Speiseröhre platziert. Die Untersuchung gibt Aufschluss über die Dauer und Intensität der Refluxepisoden, sodass zwischen einem normalen oder krankhaften Reflux unterschieden werden kann.

Die Untersuchung eines alkalischen Sekretes mit Reflux von Gallensäuren gelingt mit der Photometrie (Bilitec Methode).

Primäres Ziel ist die Beschwerdefreiheit des Patienten. Dies wird im ersten Schritt durch eine komplette Säureblockade zumeist erreicht. Die sogenannten Protonenpumpeninhibotoren (kurz PPI´s genannt, z.B.: Agopton, Zurcal, Pantoloc, Pariet oder Losec, …) bewirken eine Blockade der Wasserstoff-Kalium Pumpe an der Magenschleimhautzellmembran.

Dadurch kann eine nahezu totale Blockade der HCl-Sekretion erreicht werden. Der pH-Wert im Magen und in der Speiseröhre steigt auf Werte über 4, wodurch ein Abheilen der entzündlichen Veränderungen möglich ist. Wegen der unterschiedlichen Aufnahme des Wirkstoffes muss auf den Wirkungseintritt bis zu 48 Stunden gewartet werden. Eine einmalige Gabe pro Tag ist zumeist ausreichend, wobei akute Beschwerden mit einer hohen Dosierung behandelt werden sollten. Rasch aber oft nicht ausreichend wirken die sogenannten Filmbildner (z.B. Ulcogant). Diese überziehen die entzündlichen Läsionen und bewirken einen gewissen Schutz gegenüber der Magensäure. Diese Medikamente liegen als Tabletten, Brausepulver und Suspensionen vor und machen eine viermalige Gabe pro Tag erforderlich.

Da es sich dabei um keine ursächliche Therapie handelt, kommt es nach Absetzen der Medikamente oft rasch zu neuerlichen Beschwerden, in 20 % sogar zu einer weiteren Verschlechterung. Hier stellt sich, vor allem bei jüngeren Patienten, die Indikation zu einer kausalen Therapie.

Neue Operationstechniken

Durch die neuen Techniken kann die Operation mit minimal invasiven Methoden durchgeführt werden. Bei der Operation wird zunächst der Magen in den Bauchraum zurückverlagert und das Zwerchfell mit wenigen Nähten eingeengt. Anschließend wird mit dem obersten Magenanteil eine Manschette um die Speiseröhre gelegt, die den Reflux verhindert. Dabei unterscheidet man zwischen der Fundoplicatio nach Nissen (komplette Manschette) und dem Verfahren nach Toupet (3/4 Manschette, je nach Funktion der Speiseröhrenmotorik). Da kein großer Bauchschnitt notwendig ist, sind die Patienten rasch wieder mobil und können zumeist am 3. postoperativen Tag wieder entlassen werden.

Es handelt sich bei diesem Eingriff um eine einfache und risikoarme Operation. Sehr seltene, aber mögliche Komplikationen betreffen des Anlegen des Pneumoperitoneums (die Luftinsufflation in den Bauch), Blutungen im Operationsgebiet oder Verletzungen von Speiseröhre oder Milz. Vorübergehend kommt es zu Schluckbeschwerden und auch ein Rülpsen ist nach der Operation nicht mehr möglich. Aufgeklärt werden muss der Patient auch über eine weitreichende postoperative Schonung zur Entlastung der Zwerchfellnaht.

Gibt es Alternativen?

Alternativen zu diesen Verfahren werden derzeit in mehreren Studien untersucht. Hierzu zählen vor allem die endoskopischen Techniken, bei denen ein inertes Material in den unteren Ösophagusmuskel injiziert wird, um den Druck dort lokal zu erhöhen. Dr. Swain hat eine Nähmaschine entworfen, die endoskopisch eingesetzt wird und eine Naht der Speiseröhre ohne Eröffnung des Bauchraumes ermöglicht. Der Eingriff ist ambulant durchführbar und dauert eine halbe Stunde. Leider haben sich die guten Resultate von Dr. Swain bisher nicht entsprechend reproduzieren lassen.