Struma – Chirurgie der Schilddrüse
von M. Hermann
Die Schilddrüse (Glandula thyroidea) ist ein kleines schmetterlingsförmiges Organ, das die Luftröhre im Halsbereich umschließt. Sie produziert Hormone (T4 = Thyroxin, T3 = Trijodthyronin), die den Grundumsatz des Körpers regeln. Diese Hormone sind zuständig für die “Aktivierung” von Herz und Kreislauf, sie steigern die Schlagkraft des Herzmuskels und die Pulsfrequenz.
Sie erhöhen den Eiweiß-, Zucker- und Fettstoffwechsel und steuern dadurch das Körpergewicht. Auch der Knochenstoffwechsel und das Nervensystem werden beeinflusst.
Was versteht man unter einer Struma?
Die Bezeichnung “Struma” wird grundsätzlich als Überbegriff für alle Arten von “Vergrößerung” der Schilddrüse verwendet, verursacht entweder durch eine diffuse Vermehrung des Schilddrüsengewebes (diffuse Struma) oder durch das Entstehen von einem oder mehreren Knoten (Knotenstruma – Struma uninodosa/multinodosa). Bei normaler Funktion spricht man von “euthyreoter Struma”, bei Überfunktion von “hyperthyreoter Struma” (Autonomie / Immunhyperthyreose) und bei Krebserkrankung von “maligner Struma” (Schilddrüsenkrebs, Karzinom).
Knoten – kalt und heiß
Der kalte Knoten ist ein Knoten, der weniger Funktion aufweist als gesundes Gewebe. Liegt ein kalter Knoten vor, so muss abgeklärt werden, ob es sich um einen “harmlosen” Knoten handelt oder ein Verdacht auf Schilddrüsenkrebs besteht. Das durchschnittliche Krebsrisiko liegt zwischen 6 und 10%.
Der heiße Knoten ist ein Knoten, der mehr Schilddrüsenhormone produziert als gesundes Schilddrüsengewebe, dadurch entsteht eine “latente” oder “manifeste” Überfunktion. Bei diesem Knoten besteht – im Gegensatz zum kalten Knoten – kein Krebsverdacht, er ist fast immer gutartig. Es kann ein einzelner (solitärer) autonomer Knoten vorliegen oder die Schilddrüse von vielen heißen Knoten durchsetzt sein.
Symptome und Beschwerden
Kleine Strumen sind zumeist asymptomatisch oder bedingen ein Globusgefühl. Größere Strumen verursachen durch den Druck auf die Luftröhre Atemnot, sowie durch Druck auf die Speiseröhre auch Schluckbeschwerden.
Neben diesen mechanischen Auswirkungen der Struma sind die anderen Beschwerden abhängig von der Hormonproduktion der Schilddrüse.
Hyperthyreose
Die Überfunktion ist gekennzeichnet durch die Auswirkungen eines zu hohen Schilddrüsenhormonspiegels. Diese Schilddrüsenüberfunktion kann mit geringen Beschwerden, oft aber auch mit schweren Symptomen einhergehen, bedingt durch die “Überaktivierung” des Organismus: Herzjagen und Herzrhythmusstörungen, Nervosität, Schweißausbrüche, Händezittern, rasches Ermüden und Erschöpfungsgefühl, verminderte Leistungsfähigkeit und je nach Schweregrad ein Gewichtsverlust treten einzeln oder überwiegend kombiniert auf. Weiters typisch sind Heißhunger, Durchfall, Haarausfall und Schlafstörungen.
Neben diesen Beschwerden, die die Lebensqualität erheblich einschränken können, ist langfristig mit zahlreichen Organschäden zu rechnen. Akute Gefahr kann eintreten, wenn die Schilddrüse bei unbehandelter Überfunktion plötzlich exzessiv Hormone ausschüttet und den Körper damit überschwemmt. Es kommt zu einer krisenhaften Erkrankung, auch thyreotoxische Krise genannt, gekennzeichnet durch schweres Herzrasen, Fieber bis 41 Grad, Erbrechen, Durchfälle, Angstgefühl, Verwirrungszustände und als Endstadium das Koma, das auch tödlich verlaufen kann. Auslöser dafür ist meistens eine übermäßige Jodzufuhr, hauptsächlich durch intravenöse Röntgenkontrastmittel oder eingenommene jodhaltige Medikamente oder Nahrungsmittel. Deshalb muss bei der Überfunktion neben der entsprechenden Therapie eine Jodkarenz eingehalten werden (eine Liste jodhaltiger Nahrungsmittel wird Ihnen von Ihrer behandelnden Stelle ausgehändigt).
Was ist der Morbus Basedow?
Bei dieser immunogenen Überfunktion (Autoimmunhyperthyreose), liegt eine permanente, nicht regulierbare Aktivierung aller Schilddrüsenzellen vor. Ein typisches Symptom, das in ungefähr der Hälfte dieser Patienten vorhanden ist sind die Basedow-Augen (Exophthalmus), die durch das Hervortreten der Augen charakterisiert sind.
Da das Schilddrüsenhormon – wie eingangs erwähnt – den “Motor” für verschiedenste Körperfunktionen darstellt, führt eine Unterfunktion, also ein Mangel an Hormonen zu Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Schwächezustand, Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit, aber auch Darmträgheit oder trockene Haut und brüchiges Haar. Bei älteren Patienten können auch Schwerhörigkeit und Depressionen hinzukommen. Die Ursache einer Unterfunktion ist oft eine unerkannt abgelaufene Schilddrüsenentzündung (Thyreoiditis Hashimoto).
Diagnose
Das Szintigramm ist eine Untersuchungsmethode, die nach Verabreichung von radioaktiv markiertem Technetium eine Darstellung der Aufnahme und Verteilung in der Schilddrüse ermöglicht.
Ein kalter Knoten nimmt er weniger radioaktives Jod bzw. Technetium auf und weist so im Schilddrüsenszintigramm einen Speicherausfall auf.
Bei einem heißen Knoten ist im Szintigramm zu sehen, dass er die meiste Aktivität des radioaktiven Isotops speichert und verarbeitet.
Neben der Szintigraphie ist heute der Ultraschall (Sonographie) die wichtigste Untersuchung zur Abklärung und Einschätzung von Knoten. “Echoreiche” und gut abgrenzbare Knoten deuten auf gutartigen Charakter hin, echoarme und schlecht abgrenzbare Adenome sind eher kritische Zeichen. Mit einer Gewebspunktion können zusätzliche Informationen gewonnen werden.
Labor: fT4 und TSH
Von den laborchemischen Parametern sind vor allem das fT4 (freies Thyroxin) und das TSH (Thyroidea-Stimulierende Hormon) aussagekräftig. Die Schilddrüse wird von der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) durch das TSH gesteuert und unterliegt einem Regulationskreis: sind zu wenig Schilddrüsenhormone (Unterfunktion) im Körper vorhanden so steigert die Hirnanhangsdrüse die Sekretion von TSH zur Stimulation der Schilddrüse, das TSH ist erhöht; sind zu viel Schilddrüsenhormone im Körper (Überfunktion), nimmt die Hirnanhangsdrüse die Sekretion zurück, das TSH ist erniedrigt. So weist dieses Hormon als erstes auf eine Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse hin.
Eine Röntgenuntersuchung der Halsorgane zeigt ergänzend, inwieweit eine Struma die Luftröhre einengt oder verdrängt.
Therapie
Bei einer blanden Struma muss die TSH Sekretion durch Schilddrüsenhormonbehandlung vollständig supprimiert werden. Die Rückbildungsfähigkeit einer diffusen Struma bei jungen Erwachsenen ist bei konsequenter Therapie gut. Heute wird im Allgemeinen reinen Thyroxinpräparaten der Vorzug gegeben. Nach erfolgreicher Therapie kann eine Reduktion der Dosis erfolgen, wobei jedoch besonders auf ein mögliches Rezidiv beim Absetzen zu achten ist.
Eine unbehandelte Überfunktion ist gefährlich und kann zu krisenhafter Erkrankung führen. Langfristig sind Schäden an zahlreichen Organen die Folge. Bei der Überfunktion ist neben der Operation und der medikamentösen Therapie auch eine Radio-Jod-Therapie (Schilddrüse wird mit radioaktivem Jod zerstrahlt) möglich, vor allem wenn ein zu hohes Operationsrisiko vorliegt.
Eine Indikation zur Operation besteht bei Krebsverdacht. Dies betrifft vor allem kalte Knoten unsicherer Dignität (d.h. dass Bösartigkeit nicht sicher ausgeschlossen werden kann). Eine weitere Indikation wird bei einer Überfunktion (durch heiße Knoten oder bei einem M. Basedow) oder bei mechanischem Druck auf Luft und Speiseröhre gestellt.
Kosmetische Gründe zur Operation gibt es bei einem monströsen Kropf, der in letzter Zeit kaum noch anzutreffen ist.
Der heutige Stand in der Schilddrüsenchirurgie
Das Ziel der modernen Schilddrüsenchirurgie liegt in einer befundorientierten und wenn möglich funktionserhaltenden Resektion. Das krankhaft veränderte oder funktionell überaktive (hyperthyreote) Schilddrüsengewebe sollte komplett entfernt (reseziert), gesundes Schilddrüsenparenchym nach operationstechnischer Möglichkeit erhalten werden. Durch subtile Darstellung des Nervus laryngeus recurrens sowie der Nebenschilddrüsen kann heute im erforderlichen Fall der gesamte Schilddrüsenlappen ohne erhöhte Komplikationsrate (Recurrensparese = Stimmbandnervlähmung, Hypocalcämie = Kalziummangel) entfernt werden, Diese ausgedehnten Schilddrüsenresektionen sind erforderlich bei komplett knotendurchsetzter Struma, bei Basedow-Hyperthyreose oder beim Schilddrüsenkarzinom. Neben der komplikationsfreien Operation besteht demnach das Ziel der Operationstaktik in der Vermeidung von Rezidiven (also eines Wiederauftretens von Knoten, von Schilddrüsenüberfunktion oder von neuerlichem Krebswachstum).
Typische Resektionsverfahren bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen:
Die Enukleationsresektion – der “Minimaleingriff an der Schilddrüse”
Die Enukleationsresektion stellt das typische Operationsverfahren für solitäre Knoten dar. Dieses Verfahren geht mit minimalem Parenchymverlust einher und ist somit funktionserhaltend. Nicht möglich ist dieses Verfahren bei begründetem Malignitätsverdacht. Ein neues Operationsverfahren ist die praktisch blutungsfreie Resektion mit dem Ultraschallskalpell. Klemmen sind dabei nicht erforderlich. Gesundes Schilddrüsenparenchym bleibt ausreichend vorhanden, eine Hormonersatztherapie (Substitution) ist in diesen Fällen selten erforderlich, sofern nicht bereits präoperativ eine Unterfunktion bestand.
Die subtotale Resektion (belassener Schilddrüsenrest zwischen 3 und 6g)
Die subtotale Resektion war über Jahrzehnte hindurch das Standardverfahren in der Strumachirurgie. Dabei wurde das Schilddrüsengewebe einer oder beider Seiten bis auf einen ca. daumenendgliedgroßen Rest entfernt. Der heutige Operationsstandard mit der konsequenten Recurrens- und Nebenschilddrüsendarstellung (Abb. 2) erlaubt im Bedarfsfall auch ausgedehntere Resektionen und führt schließlich in vielen Fällen zu einer fast totalen oder totalen Lobektomie bzw. Thyreoidektomie. Somit ist heute eine subtotale Resektion nur dann vertretbar, wenn der verbliebene Restlappen ein normales homogenes, nicht knotiges und nicht funktionell überaktives Gewebe enthält.
Fast totale Lobektomie – “near total” Lobektomie (belassener Schilddrüsenrest max. 2 g oder weniger)
Ausgedehnte Lappenresektionen werden als fast totale oder “near-total” Lobektomie bezeichnet. Dieses Operationsverfahren hinterlässt besonders kleine Schilddrüsenreste und ist zwischen subtotaler Resektion und der Lobektomie anzusetzen. Die Indikation zu diesem Resektionsausmaß besteht vor allem bei ausgedehnter Knotenbildung bis in den dorsalen Schilddrüsenbereich sowie auch bei schweren Oberfunktionsformen. Operationstechnisch ist die Darstellung des Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen hier obligat.
Die Schilddrüsenoperation ist ein typischer Eingriff für den Spezialisten. In der Hand des damit befassten Chirurgen ist die Operation heute nahezu komplikationsfrei. Die chirurgische Erfahrung ist vor allem bei bösartigen Erkrankungen wichtig. Bei diesen radikalen Schilddrüseneingriffen erfolgt die Operation nahe am Stimmbandnerv, dessen Verletzung eine belegte oder heisere Stimme nach sich zieht. Bei der modernen Operationsmethode legt man diesen nicht immer einfach aufzufindenden Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens) frei und reseziert unter ständiger Sichtkontrolle des Nervenverlaufs die Struma. So können bleibende Stimmbandlähmung und eine daraus resultierende Heiserkeit mit großer Sicherheit vermieden werden.
Das operative Vorgehen bei Schilddrüsenkarzinomen
Bei den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (papilläres und follikuläres Karzinom) besteht der klassische Operationsstandard in einer totalen Thyreoidektomie mit gleichzeitiger Entfernung der zentralen Lymphknoten. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen wird eine weitrechende Entfernung der Lymphbahnen angestrebt (funktionelle neck dissection). Dabei wird der Hautschnitt bis zum Kieferwinkel verlängert und eine systematische Lymphknotenbindegewebsfettausräumung zwischen Schlüsselbein und Unterkieferrand durchgeführt. Dabei wird das komplette Lymphknotenfettbindegewebspaket des Halses unter strenger Schonung sämtlicher nervalen, muskulären und vaskulären Strukturen entfernt. Der Sinn der totalen Schilddrüsenentfernung beim differenzierten Karzinom liegt nicht nur in der sicheren Beseitigung weiterer fokaler Karzinomherde, sondern auch in der Entfernung des gesamten jodspeichernden Gewebes als Voraussetzung für eine nachfolgende Radio-Jod-Therapie. Das Thyreoglobulin bewährt sich dabei als verlässlicher Verlaufsparameter. Eine möglichst hohe Thyroxin-Medikation zur TSH-Suppression stellt einen zusätzlichen Pfeiler in der adjuvanten Therapie dar.
Das Karzinom als Zufallsbefund
Eine spezielle Problematik hat sich durch die in den letzten Jahren zunehmende Diagnose kleiner papillärer Karzinome ergeben, die meistens erst als postoperativer Zufallsbefund in der definitiven Histologie entdeckt werden. Gilt bei postoperativer Karzinomdiagnose der Zweiteingriff als Regel, so kann man im Ti-Stadium (unter 10 mm) in bestimmten Fällen darauf verzichten. Dieses Konzept der eingeschränkten Radikalität bei Ti-Karzinomen ist im internationalen Konsens akzeptiert. Bei organüberschreitenden Karzinomen, besonders aber bei Karzinomrezidiven, die zum Einwachsen von Luftröhre, Kehlkopf und Speiseröhre führen können, ist im Einzelfall eine organüberschreitende Resektion ins Auge zu fassen, allerdings erst nach Ausschöpfung sämtlicher Möglichkeiten der Radio-Jod-Therapie. Bei schlecht ausdifferenzierten follikulären Karzinomen kann bei fehlender Radio-Jod-Speicherung in einzelnen Fällen auch eine Chemotherapie oder eine externe Hochvolt-Therapie zur Anwendung kommen.
Anaplastische und Medulläre Karzinome
Die selten auftretenden anaplastischen Schilddrüsenkarzinome haben eine ausgeprägte Aggressivität und sind nur selten heilbar. Im Stadium der Organüberschreitung liegt Inkurabilität vor und auch adjuvante Therapieformen wie die Chemotherapie bringen keinen überzeugenden Erfolg. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom stellt eine besondere Tumorentität dar und geht von den C-Zellen der Schilddrüse aus. Es kann bekanntermaßen sporadisch, aber auch familiär auftreten und mit anderen endokrinen Erkrankungen kombiniert sein. Da hier adjuvante Therapiemaßnahmen nur wenig greifen, ist eine radikal-chirurgische Sanierung im Sinne einer Thyreoidektomie mit zentraler Halsdissektion, einer systematischen Neck-dissection und auch einer transsternalen mediastinalen Lymphadenektomie erforderlich. Als Tumormarker gilt hier in erster Linie das Calcitonin, in zweiter Linie auch das CEA.