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Chirurgie des Zwerchfellbruches

Das Zwerchfell ist eine Muskelsehnenplatte und trennt den Brustkorb vom Bauchraum. Die Speiseröhre tritt durch eine umschriebene
Öffnung hindurch und ist nur durch das zarte Bauchfell fixiert. Bei Druckerhöhung im Bauchraum kann sich diese Öffnung ausweiten, wodurch in weiterer Folge der Magen in den Brustbereich verlagert wird. Liegt einmal ein kleiner Zwerchfellbruch vor bewirkt der negative Druck (Sog) im Brustkorb den Reflux von Magensäure in die Speiseröhre.

Was sind die Ursachen?

Ein Zwerchfellbruch kann durch viele Faktoren verursacht sein. Chronische Druckerhöhung im Bauchraum, vor allem Überernährung, chronische Verstopfung, Bindegewebsschwäche, langdauernde Überbelastung (auch sportliche übermäßige Anstrengungen) sind oft mit einem Zwerchfellbruch in Verbindung zu bringen.
Bei 20 % der westlichen Bevölkerung ist ein mehr oder weniger ausgeprägter Zwerchfellbruch feststellbar. Frauen sind in einem Verhältnis 2:1 öfters betroffen als Männer. Wenngleich die Beschwerden meist nach dem 50 Lebensjahr auftreten, kommen in den letzten Jahren immer mehr jüngere Patienten mit diesen Beschwerden zum Arzt.

Das Kardinalsymptom des Zwerchfellbruchs ist Sodbrennen. Dieses ist die Folge des zumeist bestehenden Refluxes des sauren Magensekrets in die Speiseröhre. Die Speisröhre ist mit einer speziellen Schleimhaut überzogen, die durch die Magensäure schwer geschädigt wird. Neben dem charakteristischen Brennen (80%) kann die Entzündung zu Vernarbungen in der Speiseröhre führen und schwere Schluckbeschwerden verursachen. Oft bestehen neben dem Brennen ein saures Aufstoßen und ein sonst nicht erklärbarer Mundgeruch.
Das saure Magensekret gelangt nicht nur in die Speiseröhre, sondern auch tröpfchenweise in die Luftröhre. In letzter Zeit wurde so die Bedeutung des Refluxes als Ursache für die chronische Bronchitis erkannt.

Bei zunehmender Größe des Bruches klagen die Patienten über ein Druckgefühl hinter dem Brustbein (45 %). Die angegebenen Beschwerden werden oft mit Herzschmerzen verwechselt und primär nicht entsprechend behandelt. Schmerzen im Oberbauch, ausstrahlend in den linken Oberbauch und in den Rücken werden von 50 % der Patienten beschrieben.

Schokolade, Kaffee und Zitrusfrüchte

Es bestehen veränderte Essgewohnheiten. Vor allem Süßigkeiten werden nicht mehr vertragen. Aber auch Kaffee, Zitrusfrüchte und kohlensäurehaltige Getränke führen zu Beschwerden.
Diese treten sowohl in Ruhe wie auch bei Belastung auf, charakteristischerweise jedoch beim Bücken und Liegen. Oft wachen die Patienten nachts mit den Symptomen auf, oder die Beschwerden sind morgens am stärksten. Meist ertragen die Patienten die Beschwerden jahrelang, bevor sie den Arzt aufsuchen, weil die Selbstmedikation nicht mehr ausreicht. Oft sind die Symptome bereits so quälend, dass eine schwere Beeinträchtigung des Lebenswertgefühles die Folge ist.

Die Diagnose kann oft bereits durch die Anamnese gestellt werden. Gelegentliche Refluxepisoden, zum Beispiel nach einer reichhaltigen Mahlzeit brauchen nicht weiter abgeklärt werden. Sonst sollte jedoch auf jeden Fall eine endoskopische Untersuchung erfolgen. Hier kann nicht nur die richtige Diagnose bestätigt werden, auch das Ausmaß der Schleimhautschädigung wird festgestellt.

Gliederung nach dem Grad der Schleimhautschädigung

Refluxösophagitis:
1. Grades: einzelne kleine Entzündungsherde im Bereich des Schleimhautüberganges von der Speiseröhre zum Magen
2. Grades: längsgestellte streifenförmige Läsionen im unteren Speiseröhrenabschnitt
3. Grades: konfluierende, flächenartige Entzündungen die gesamte Zirkumferenz betreffend
4. Grades: Ulcerationen, Stenosen (Einengung), oder kompletter Umbau der Schleimhaut (Barrett, siehe später)

Biopsien sind erforderlich um Veränderungen der Zellarchitektur zu erkennen, da dadurch entzündliche und tumoröse Geschwüre differenziert werden können.

Eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre zeigt das Ausmaß des Bruches recht deutlich und ist bei sehr großen Brüchen mit Verlagerung großer Magenanteile notwendig.

Wird eine Operation überlegt sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich

Eine Druckmessung der Speiseröhre gibt Aufschluss über die Kraft und Koordination des Muskelschlauches. Eine dünne Sonde zur Messung der Säure wird bei der 24 Stunden pH Metrie in der Speiseröhre platziert. Die Untersuchung gibt Aufschluss über die Dauer und Intensität der Refluxepisoden, sodass zwischen einem normalen oder krankhaften Reflux unterschieden werden kann.

Die Untersuchung eines alkalischen Sekretes mit Reflux von Gallensäuren gelingt mit der Photometrie (Bilitec Methode).

Ein asymptomatischer Zwerchfellbruch bedarf keiner Therapie. Da das Beschwerdenbild durch den Reflux dominiert wird, ist zunächst eine medikamentöse Therapie erfolgreich. Eine komplette Säureblockade durch die neuen Protonenpumpenblocker (z.B.: Losec, Agopton, Zurcal, Pantoloc, Pariet) führt meist rasch zur Besserung. Nach Absetzen der Therapie kommt es jedoch bei einem Zwerchfellbruch rasch zu neuerlichen Beschwerden, bei 20% sogar zu einer weiteren Verschlechterung. Hier stellt sich vor allem bei jüngeren Patienten die Indikation zu einer kausalen Therapie.

Was können neue, moderne Operationstechniken?

Durch die neuen Techniken kann die Operation mit minimal invasiven Methoden durchgeführt werden. Bei der Operation wird zunächst der Magen in den Bauchraum zurückverlagert und das Zwerchfell mit wenigen Nähten eingeengt. Anschließend wird mit dem obersten Magenanteil eine Manschette um die Speiseröhre gelegt, die den Reflux verhindert. Dabei unterscheidet man zwischen der Fundoplicatio nach Nissen (komplette Manschette) und dem Verfahren nach Toupet (3/4 Manschette), die abhängig von der Speiseröhrenmotorik zur Anwendung kommen. So durchgeführt können die Patienten am nächsten Tag bereits wieder kostaufgebaut werden. Da kein großer Bauchschnitt notwendig ist, sind die Patienten rasch wieder mobil und können zumeist am 3. postoperativen Tag wieder entlassen werden.

Es handelt sich bei diesem Eingriff um eine einfache und risikoarme Operation. Sehr seltene, aber mögliche Komplikationen betreffen das Anlegen des Pneumoperitoneums (die Luftinsufflation in den Bauch), Blutungen im Operationsgebiet oder Verletzungen von Speiseröhre oder Milz. Vorübergehend kommt es zu Schluckbeschwerden und auch ein Rülpsen ist nach der Operation nicht mehr möglich. Aufgeklärt werden muss der Patient auch über eine weitreichende postoperative Schonung zur Entlastung der Zwerchfellnaht.

Alternativen für die Zukunft

Alternativen zu diesen Verfahren werden derzeit in mehreren Studien untersucht. Hierzu zählen vor allem die endoskopischen Techniken, bei denen ein inertes Material in den unteren Ösophagusmuskel injiziert wird um den Druck dort lokal zu erhöhen. Dr. Swain hat eine Nähmaschine entworfen, die endoskopisch eingesetzt wird und eine Naht der Speiseröhre ohne Eröffnung des Bauchraumes ermöglicht. Der Eingriff ist ambulant durchführbar und dauert eine halbe Stunde. Leider haben sich die guten Resultate von Dr. Swain bisher nicht entsprechend reproduzieren lassen.