Gallensteine

Der Gallensaft ist ein Sekret der Leber und wird über den Hauptgallengang gemeinsam mit dem Bauchspeicheldrüsensekret in den Zwölffingerdarm sezerniert. Die Gallenblase liegt im Seitschluss dazu und stellt ein Reservoir dar. Durch nervöse Reize, ausgelöst durch Magendehnung und Fettzufuhr kontrahiert sich die Gallenblase, sodass ausreichend Sekret für die Fettverdauung zur Verfügung steht.

Das Gallensekret besteht aus:

  • 95 % Wasser
  • den Gallensäuren,
  • Cholesterin, und
  • dem gelben Gallefarbstoff Bilirubin,
  • sowie diversen Elektrolyten.

Ein variabler Anteil der Lebergalle gelangt in die Gallenblase und wird dort eingedickt. Die Übersättigung der Galle mit einzelnen Gallebestandteilen ist die Voraussetzung zur Bildung von Gallensteinen. Nach diesen Bestandteilen werden Pigmentsteine (Bilirubin) und Cholesterinsteine unterschieden.

Folgende Faktoren können die Steinbildung begünstigen:

  • Kalorienreiche und cholesterinreiche Ernährung
  • Fettsucht
  • Rasche Gewichtsabnahme
  • Kontrazeptiva (Pille)
  • Schwangerschaft
  • Diabetes

Oft werden Gallensteine bei Ultraschalluntersuchungen festgestellt, ohne dass die Patienten über konkrete Beschwerden berichten. Im Übrigen bestehen zumeist Schmerzen unterschiedlichen Charakters im rechten Oberbauch, oft ausgelöst durch fettreiche Nahrung. Eine Ausstrahlung in den Rücken und in die rechte Schulter ist häufig. Typisch sind die Koliken im rechten Oberbauch, ausgelöst durch einen Steinverschluss der Gallenblase. Neben den recht heftigen Schmerzen besteht eine unspezifische Übelkeit und ein Brechreiz.

Ein Ikterus (Gelbfärbung von Haut und Schleimhäuten) kann schmerzlos oder mit Koliken auftreten und ist Symptom eines kompletten Verschlusses des Gallenganges. Dieser wird durch Steine verursacht, die aus der Gallenblase in den Hauptgallengang gepresst werden, und dort stecken bleiben. Heller (weißer) Stuhl und bierbrauner Harn sind Folge des Bilirubinmangels im Darm (siehe Gallengangssteine).
Eine akute Gallenblasenentzündung verursacht heftige Schmerzen. Eine Berührung der Haut im rechten Oberbauch wird kaum mehr toleriert. Allgemeine Krankheitssymptome, wie Müdigkeit und Appetitlosigkeit sowie erhöhte Temperaturen sind Ausdruck der entzündlichen Veränderung.

Für eine sichere Diagnose sind eine Ultraschalluntersuchung und die laborchemischen Parameter zumeist ausreichend.

Unkomplizierte Gallensteine:

Sonographie: Steine in der Gallenblase
Blutchemie: im Normbereich

Akute Entzündung:

Sonographie: Gallenblase wandverdickt, ev. Sekret um die Gallenblase
Blutchemie: Leukozyten erhöht (über 10.000), Blutsenkung erhöht (über 10), Leberparameter eventuell gering erhöht (GGT, GOT, GPT, LDH, Bilirubin)

Gallengangssteine:

Sonographie: Gallengang erweitert
Blutchemie: spezielle Leberparameter erhöht, Bilirubin (normal bis 1, bei Gangsteinen meist über 2), Leberverschlusswerte (GGT, ALP) deutlich erhöht, Leberwerte (GOT, GPT) ev. gering erhöht

Zusätzliche Diagnostik erforderlich: ERCP oder MRCP (siehe Gallengangssteine)

Während die asymptomatischen Gallensteine bis vor kurzem ein Zufallsbefund waren, werden im Zeitalter der Vorsorgemedizin mit routinemäßig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen und Diagnosemöglichkeiten durch Computertomographie und Magnetresonanztomographie die Steine in der Gallenblase auch beim beschwerdefreien Patienten zunehmend häufiger festgestellt. Damit stellt sich aber auch die Frage, welche Steine wie behandelt werden müssen und welchen Patienten man die Operation empfehlen soll.

Konservative Therapiemaßnahmen sich weitgehend verlassen

Eine medikamentöse Steinauflösung ist langwierig (6-24 Monate) und nur von unsicherem Erfolg. Die Steinzertrümmerung mittels Ultraschall (ähnlich wie bei Nierensteinen) ist gelegentlich bei Gangsteinen sinnvoll. Bei Steinen der Gallenblase hingegen kommt es zwar zu einer Fragmentierung der Konkremente, die nun einzeln in den Gallengang gelangen und dort zu einem Verschluss führen können. Alle konservativen Maßnahmen mit Belassen der Gallenblase führen in 50 % zu einem neuerlichen Auftreten von Steinen in den nächsten 2 Jahren.

Wann ist eine Operation erforderlich?

Die Indikation zu einer Operation stellt sich ab dem Auftreten auch nur geringster Beschwerden. Bei einer akuten Entzündung sollte die Operation so rasch wie möglich durchgeführt werden.
Beim symptomlosen Patienten gilt eine Risikoabwägung. In Studien führt das unbehandelte Gallenleiden in 3-30 % zu Komplikationen und in 1-3% sogar zum Tod. Dabei ist vor allem auf das Risiko für ältere Patienten hinzuweisen. Dem gegenüber steht eine operative Komplikationsrate von 0,3-1% (für alle Altersgruppen). Aufgrund dieser Zahlen müsste man dem jüngeren Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen die Operation empfehlen um ihn vor risikoreichen Komplikationen im Alter zu bewahren, während man bei betagten beschwerdefreien Steinträgern eher zurückhaltend sein sollte.
Die Operation wird in den meisten Fällen heute laparoskopisch durchgeführt. Mit einer dünnen Nadel wird Luft in den Bauch eingebracht, um einen Druck von 12-14 mm Hg aufrechtzuerhalten. Nun wird über einen kleinen Schnitt am Nabel eine Optik mit einem Mikrochip in den Bauchraum geführt. Dieser überträgt die Bilder an einen Monitor, sodass die Operation ermöglicht wird. Im Folgenden werden weitere Trokare (0,3 – 1 cm im Durchmesser haltende Röhren) platziert und mit winzigen Zangen, Pinzetten und Scheren bestückt. Die Operation selbst wird wie bei der offenen Methode durchgeführt. Die Gallenblase wird von ihren bindegewebigen Strukturen befreit, der Gang zu Hauptgallengang und das Blutgefäß zur Gallenblase dargestellt, mit Titanklipps unterbunden und durchtrennt. Nun kann die Gallenblase durch den Schnitt am Nabel, der eventuell gering vergrößert werden muss, entfernt werden. Ein 2-4tägiger stationärer Aufenthalt nach der Operation ist üblich. Der Kostaufbau kann am nächsten Tag begonnen werden.
Komplikationen sind insgesamt selten. Bei schwierigen Verhältnissen (chronischen Entzündungen, Verwachsungen) ist der Eingriff unter Umständen laparoskopisch nicht möglich und die Operation muss eventuell auf die herkömmliche Art beendet werden. Aufgeklärt wird der Patient über allgemeine Risiken sowie über Infektion oder Blutung im Operationsgebiet. Spezielle Risiken betreffen Verletzungen der Bauchorgane bei der ersten Punktion (unter 0,01%) und Verletzungen des Hauptgallenganges (0,3%).
Gallengangsteine können endoskopisch entfernt werden. Ähnlich wie bei einer Magenspiegelung wird ein spezielles Endoskop in den Zwölffingerdarm bis zur Einmündung des Gallenganges geführt. Die Mündungsklappe wird aufgedehnt und eventuell auch eingeschnitten. Danach können die Steine mit einem speziellen Körbchen entfernt werden.